[vc_row full_width=”stretch_row”][vc_column][vc_column_text] Anamnesi e Consenso Informato Compila i dati richiesti e clicca sul pulsante “Invia” [/vc_column_text] Data Odierna Il tuo Cognome Il tuo Nome Se minorenne Rappresentante Legale Cognome Nome La tua email Numero di Telefono Indirizzo Città Anamnesi Medica Allergie -Ha mai avuto reazioni allergiche agli Antibiotici o ad altri Farmaci? sino Se si, scriva i farmaci ai quali è allergico -Ha mai avuto allergie alimentari o reazioni allergiche al polline o alla polvere? sino Se si, scriva le sostanze alle quali ha avuto reazioni allergiche Patologie -Soffre di Malattie Respiratorie?sino Se si, scriva quali -Soffre di Malattie Cardiache? sino Se si, scriva quali -Soffre di Malattie Reumatiche?sino Se si, scriva quali -Ha avuto Malattie Infettive? sino Se si, scriva quali -Soffre di altre patologie?sino Se si, scrivile qui -E' stato mai sottoposto ad un intervento chirurgico? sino Se si, scriva quali -Ha disturbi della coagulazione? Sanguina molto quando ti ferisci?sino Farmaci -Assume Farmaci?sino Se si, scriva quali -Assume Farmaci per l'osteoporosi? sino Se si, scriva quali -Fuma? sino Se si, quante sigarette al giorno Gravidanza -E' in stato interessante? sino -Assume anticoncezionali orali? sino Anamnesi Odontoiatrica - Sta avendo mal di denti?no, non ho mal di dentisi, ma è lievesi, è moderatosi, è insopportabile Consenso Informato Informativa sul trattamento dei dati personali. Leggi Consenso Informato al trattamento dati sensibili. Leggi Consenso Informato Intervento di Implantologia. Leggi Consenso Informato Intervento Estrazione Chirurgica dei Denti del Giudizio. Leggi Accetta tutte le Condizioni Firma (al di sotto della riga) _______________________________________________________________________________________ *riceverai una copia al tuo indirizzo email [/vc_column][/vc_row]
